侧脑室穿刺引流术定位_侧脑室外引流穿刺点

文章导读:

• 1、侧脑室穿刺及引流术的护理
• 2、侧脑室穿刺的手术
• 3、侧脑室穿刺的术前

侧脑室穿刺及引流术的护理

1、目的

用于各种原因所致脑脊液分泌过多，脑脊液回吸收障碍，或脑脊液循环道路梗阻而发生脑积水，过量的脑脊液可使颅压增高，侧脑室引流可缓慢放出过多的脑脊液及降低颅内压。

2、用物

（1）治疗盘1个。

（2）腰穿包1个，内有弯盘1个、镊子1把，培养小瓶2个、孔布1块、小方纱布数块、棉球数个。

（3）侧脑室引流管1根，玻璃接头1个、三通1个、乳胶管2根（30-50cm）。

（4）橡皮手套1副、测脑压管1根、引流瓶1个、8号针头2个、侧脑室引流装置。

（5）需钻颅骨者备用骨钻针1个、2%普鲁卡因1支、2ml注射器1个、酒精灯1个、火柴、2.5%碘酒、75%酒精、胶布（2.5×10cm）4条、固定绳等。

3、操作

（1）剃去头发，紧急情况下，可先剃去头顶部的头发。

（2）备齐用物，抱病儿至治疗的治疗台上。

（3）让病儿取仰卧位，助手站在病儿右侧，双手固定头部两侧，两肘保护病儿上肢，拇指于病儿双眼外眦角处。

（4）术者确定穿刺部位，前囟未闭者，取前囟两侧角连线距中点1-1.5cm处。前囟闭合者，取鼻根正中间向上12-13cm，与两耳际连交点旁开1-1.5cm。

（5）术者戴手套、按常规消毒皮肤，铺孔巾，需钻颅骨者作局麻，钻颅时勿用力过猛，深度以穿透颅板为宜，约0.5cm。

（6）固定穿刺部位皮肤，右手持针，针尖与皮肤垂直，向同侧外眦角方向直刺，约4-5cm，拔出针芯，如有脑脊液流出，连接压力管理脑压。如无脑脊液流出，需要重新穿刺者，应拔针头至脑膜下重新穿刺，切忌在脑实质内随意转动针头，而损伤脑组织。

（7）固定穿刺针后，抱病儿回病室，保护肢体，接通引流管，固定引流瓶与穿刺针垂直距离80-120cm，引流通畅后方可离去。

（8）整理用物、记录、标本送验。

4、注意事项

（1）严格执行无菌操作。

（2）固定头部，约束肢体，使其抓不到头部为宜，以免发生弯针、折针、脱管。烦躁病儿按医嘱适量给镇静剂。

（3）如果保留长时间的侧脑室引流，应每24小时更换一次引流瓶，引流必须经过高压灭菌后方可使用。

（4）每天必须严格观察引流出的脑脊液量及颜色、并要有记录。

（5）拔除针后，局部如有渗液，应局部加压。纱布湿了要及时更换，以免发生感染。

侧脑室穿刺的手术

体位：

1.患者仰卧位，床头抬高20度，颈部放松

2.术侧头部备皮以利于导管通过帽状腱膜下层

3.钻孔处头皮用笔作记号

4.备皮区消毒五分钟为无菌区

5.铺上塑料薄膜，仔细确定中线

6.切口位置皮下注射1%lidocaine

7.钻头长度能够穿透颅骨内外板

8.标记位点处头皮作一1cm长切口，既能通过钻头，又尽可能减少出血；切口深达骨面

9.手摇钻垂直于颅骨钻一孔，钻头可刺破硬膜，但切勿陷入脑实质

10.必要时冲去颅骨碎片

11.将钻头扳手或腰穿针置入骨孔，确定硬膜开口足以通过导管

注：（1)如果硬膜未破而插入导管或金属探针，会导致硬膜剥离而形成硬膜外血肿

（2)而且，如果硬膜开口太小，导管会被硬膜拽住，金属探针会戳破导管头而突入脑实质

12.带探针的脑室导管垂直插入脑表面达6cm；拔去探针以利于脑脊液流出；若达到6cm深度之前已有脑脊液流出，也应拔除探针让导管单独前进至预定深度，以减少探针造成的损伤

13.如果到达6cm深度脑脊液仍未引流出来，不可轻易继续插入：

（1)拔除导管并用盐水冲洗

（2)重新定位

（3)再次插入带探针的导管

（4)均匀轻柔的插入导管是既安全又有效的方法

14.对于“额入法”来说导管必须对准眉间的矢状面，高于同侧耳屏约2cm；这样可确保导管末端在侧脑室前角内，导管头靠近Monro孔

15.将引流管与导管远端连接，握住导管，将引流管从离切口至少5cm远的硬膜下导出；当导管导出头颅，要确定引流通畅

16.导管末端经接口连接到压力转换器和或引流系统，稳定的引流水平以外耳道为参照点

17.与导管连接的接口应用3.0的丝线固定；缝合切口，用3.0的尼龙线将导管固定于头皮至少三处位置

18.无菌敷料包扎 体位：

1.患者取仰卧位，同侧肩收拢，头完全转向对侧肩膀；床头抬高15-20度，或俯卧位（例如枕下颅骨切除术）

2.入路：枕外隆突上6-7cm或3cm，中线旁开3cm

定位：

1.矢状面上仍然以眉间或前额中点为目标，此入路很自然会越过中线，因此必须在水平面上对准同侧眼眦

2.脑室导管垂直插入颅骨，对准前额中点，深达6cm

3如果有脑脊液流出，不要拔出探针，导管前进至8-12cm深度（尖头须超过Monro孔）

重型脑干出血是指脑干出血血肿量5 ml，伴明显意识障碍(意识分级≥Ⅲ级或GCS评分≤12分者[1]。由于重型脑干出血起病凶险，死亡率高，可达70%～80%，而出血量与患者预后密切相关，国内患者可见外科手术治疗(开颅血肿清除术，立体定向手术等)成功的报道，但手术难度大，尚不能普及，因此临床上仍以内科保守治疗为主。本文回顾性分析我院近十年来19例经侧脑室穿刺持续引流治疗重型脑干出血患者临床资料，通过积极的抢救和护理，获得较好效果，现报道如下。　1　临床资料

1.1　一般资料

男15例，女4例，年龄38岁～68岁，平均年龄52.7岁，患者意识状况分级Ⅲ级～Ⅴ级，GCS评分≤12分，头颅CT/MRI证实为脑干出血，多田氏公式计算血肿量5 ml。存在高血压病史11例，嗜烟、酒4例，动脉粥样硬化2例，病因不详3例。发病至治疗时间为1 h~72 h。

1.2　临床特点

GCS评分：12分～9分10例，8分～4分6例，3分3例，平均7分；呕吐18例，四肢不同程度无力表现19例，去脑强直发作3例，头痛15例，眩晕10例，发病初期血压为(20～30)/(12～18)kPa，中枢性呼吸障碍16例(急促深长呼吸10例，失调式呼吸、潮式呼吸各3例)，中枢性高热6例，双瞳孔异常17例(不等大6例，针尖样大小9例，散大2例)，双眼下斜视4例，双眼分离斜视3例，双眼固定5例，颅神经麻痹3例，球麻痹表现2例，病理征阳性5例，脑膜征阳性4例。

1.3　治疗方法

患者入院后经予脱水降颅压，降低脑代谢，抗感染，保护胃黏膜等对症治疗，治疗中行气管切开术14例，需呼吸机辅助控制呼吸8例。19例内科治疗+单侧侧脑室穿刺持续脑脊液外引流术[1]，其中5例经脑室引流管注入东菱精纯克栓酶或尿激酶溶解血块，2例分别进行1次，5次腰穿脑脊液置换术，脑室引流时间4 d～50 d，平均16.6 d。

2　结果与预后

2.1　疗效评定

对存活者出院前给予近期生活能力状态评定(ADL)[2]。显效：ADLⅡ级～Ⅳ级。好转：ADLV级～Ⅵ级。植物生存：1个月以上持续昏迷或呈闭锁状态。未愈：治疗前后神经功能无变化或自动出院。死亡(发病至死亡时间为5 h～15 d，平均9.3 d)。

2.2　结果

见表1。表1　19例重型脑干出血患者治疗结果比较例(略)

3　抢救及护理措施

侧脑室穿刺的术前

术前准备：

1.重新阅片（CT或MRI）；

2.两个钻孔位置：一个在前额部（最常见于右侧Kocher点）；另一个在后枕部（Frazier孔）；右侧脑室外引流术可将优势大脑半球的损伤最小化，除非是左侧脑出血患者；

3.Kocher点为两条直线的垂直交叉处：（1）中瞳线的后半部分，（2）外耳道与外眦中点线的上半部分； 注：（1）简单定位：中线外侧3-4cm（沿中瞳线），冠状缝前1cm（如果冠状缝可触及）

（2）Kocher点的好处在于：它在大脑皮层运动功能区前，切口在前额发际内，又在上矢状窦及其大的额叶桥静脉属支外侧；

4.后角穿刺脑室外引流术利用Frazier孔：枕外隆突上方6-7cm，中线旁开3-4cm；此孔位于人字缝上1cm，可使导管进入侧脑室体部 距离最短；

5.导管的最终定位取决于三个几何变量：导管在矢状面上的位置，水平面或冠状面上的位置，导管插入的深度；

注：（1)对于儿童患者，导管插入的深度可以从CT上估计；

（2)对于成人患者，导管插入的深度（从颅骨外表面计）一般不必超过6cm，此深度足可达到脑脊液。